PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RSUD dr.H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
PENDAHULUAN
Program Peningkatam Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Quality Improvement and Patient Safety (QPS) merupakan perumusan strategi komperhensif untuk pengembangan layanan kesehatan yang berkesinambungan sesuai standar, perlindungan, keamanan dan pemenuhan keselamatan pasien. Program ini mengacu pada standar QPS dalam akreditasi Joint Commission International (JCI) dan standar PMKP dalam akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi 2012 yang berisi tambahan program Millenium Development Goals (MDGs). Program PMKP ini harus ada di tingkat rumah sakit (RS) dan unit kerja. Untuk Sasaran Keselamatan Pasien mengacu pada Sasaran Keselamatan Pasien Internasional (International Patient Safety Goals/IPSG) dan Peraturan Menkes RI No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan berdasarkan masukan data dari lapangan yang akan dipergunakan secara efektif dalam praktik klinis dan manajemen. Setiap tahun pemimpin klinis menentukan paling sedikit 5 (lima) bidang prioritas dengan penggunaan guidelines (pedoman), cilinical pathway (alur klinis), dan/atau protokol klinis. RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo memiliki sumberdaya terbatas karena itu harus dipilih prioritas proses klinis dan manajerial yang tepat untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan layanan yang ada. Pengukuran yang dipilih harus berdasarkan yang berisiko tinggi bagi pasien, sering kali dilakukan atau rawan masalah. Pimpinan RS bertanggungjawab menetapkan seleksi akhir ukuran penting yang akan dimasukkan dalam kegiatan yang berkaitan dengan mutu.
Pimpinan RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo bertanggung jawab menjamin komitmen pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui rencana PMKP yang tertuang dalam bentuk Kebijakan, Pedoman PMKP , Program PMKP sesuai visi dan misi RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo, agar PMKP ini dapat terwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit. Persetujuan pimpinan diperlukan dalam penyusunan rencana PMKP/QPSsecara regular serta pimpinan RS wajib menerima laporan tentang pelaksanaan programnya untuk diteruskan ke governance body/pemilik RS/Dewan Pengawas dan dikomunikasikan kepada seluruh staf RS.
LATAR BELAKANG
Program PMKP/QPSRSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tanggal pebruari 2016 ini disusun berdasarkan hasil temuan dan evaluasi kegiatan Mock Survey Akreditasi RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo pada bulan pebruariyang lalu,serta bimbingan dan pelatihan yang pernah diterima dari Kementerian Kesehatan RI beserta KARS maupun nara sumber terkait. Program PMKP ini disusun untuk periode kerja 1 Januari sampai 31 Desember 2016.
Pemilihan indikator terkait PMKP dilakukan melalui proses rapat pimpinan beserta unit kerja dan untuk monitoring dan implementasinya di di lapangan melibatkan para Kepala Unit selaku penanggung jawab PMKP tingkat unit. Tentunya diharapkan PMKP ini dapat mengubah budaya kerja RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo menjadi lebih mengutamakan peningkatan mutu yang berkesinambungan dengan selalu fokus pada keselamatan pasien.
- TUJUAN
1.Umum
Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit melalui perbaikan mutu berkesinambungan dan pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya kerja RS.
2.Khusus
- Meningkatnya mutu pelayanan klinis.
- Meningkatnya mutu pelayanan manajerial.
- Meningkatnyaupaya pemenuhan sasaran keselamatan pasien sehingga menjadi budaya kerja RS.
3.PEMBIAYAAN
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini dibiayai oleh anggaran RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tahun anggaran 2016
- KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
- Penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan Panduan-panduan lainnya
- Persiapan penyusunan pedoman dan panduan
- SK pengesahan
- Pencetakan dan distribusi
- Sosialisasi
- Clinical Pathway- koordinasi dengan Komite Medik
- Pemilihan 5 area prioritas (SK Direktur Utama)
- Penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau protokol klinis
- Monitoring dan evaluasi audit clinical pathway
| No | Area Klinis Prioritas | Clincal Pathwaydan
Alasan pemilihan |
| 1 | SMF Ilmu Kesehatan Anak | Diare pada anak
Alasan :High Volume
|
| 2 | SMF Neurologi | Stroke
Alasan : high volume
|
| 3 | SMF Ilmu Penyakit Dalam | Hipertensi dan Ginjal
Alasan : High Cost dan high volume
|
| 4 | SMF Bedah | BPH, Hernia, Apendik
Alasan : High volume
|
| 5 | SMF Obstetri dan Ginekologi | Post partum Spontan
PEB, Sectio caessaria , Eklampsia Alasan : High volume
|
Pelaksana audit medis Clinical Pathway adalah Komite Medik yaitu Sub Komite Mutu Profesi bekerja sama dengan Bidang Medik serta Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
- Indikator Mutu
- Pemilihan Indikator Mutu :
- Klinis
- Manajemen
- Sasaran keselamatan pasien
- Indikator/sasaran mutu/ Standar Pelayanan Minimal (SPM) unit kerja
- Penyusunan Profil / kamus indikator
- Penyusunan panduan pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan desiminasi/publikasi data
- Diklat Person in Charge (PIC) pengumpul data
- Pencatatan (sensus harian), pelaporan, validasi dan analisis data.
Daftar indikator berdasarkan SK Direktur RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo tahun 2016
Tabel. 1 Indikator Area Klinis (IAK)
| Kode Indikator | Area Indikator | Nama Indikator dan
Alasan Pemilihan |
| IAK 1 | Asesmen Pasien | Angka kelengkapan diagnosisawalmedisrawatinap |
| IAK 2 | Pelayanan Laboratorium | Waktu Tunggu HasilLaboratorium, Tidakada kesalahaninputdatadan hasil laboratorium,Pelaksanaanhasil ekpertisi hasilLaboratorium |
| IAK 3 | Pelayanan Radiologi | Waktu tunggu hasil pelayanan Thorax foto
Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi Pelaksanaan hasil ekpertisi hasil Rongent |
| IAK 4 | Prosedur Bedah
|
Surgical Ceklist |
| IAK 5 | Penggunaan Antibiotik dan Pengobatan Lainnya | Angka penulisanresep dengan poli farmasi.
Pasien dengan IschemikStroke diberikan therapy antitrombotikpada saatpulang
|
| IAK 6 | Kesalahan Medikasi dan KNC | Kesalahan penyerahan obatdari farmasikerawat inap dan rawat jalan |
| IAK 7 | Penggunaan Anestesi dan Sedasi | Kepatuhan Pemantauan Anestesi dan sedasi |
| IAK 8 | Penggunaan Darah dan Produk-produk Darah | Reaksi Transfusi Darah |
| IAK 9 | Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Catatan Tentang Pasien | Waktu penyediaan dokumen rekam medik yang lengkap |
| IAK 10 | Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi | Angka infeksi Phlebitis |
| IAK 11 | Penelitian Klinis | Belum ada penelitian |
Tabel 2. Indikator klinis berdasarkan pilihan dari JCI Library (untuk akreditasi pertama data tidak diukur, hanya membuat kamus indikatornya saja), yaitu :
| No | Area Indikator
(JCI library) |
Nama Indikator |
| 1. | IAK 1 | |
| 2. | Konseling untuk berhenti merokok pd pasien dewasa pasca perawatan IMA | |
| 3.
|
Jumlah pasIen jatuh dengan atau tanpa cedera | |
| 4. | Terapi anti koagulasi untuk atrial | |
| 5. | fibrilasi/flutter pada pasien strok iskhemik |
Tabel 3. Indikator Area Manajerial (IAM)
| Kode Indikator | Area Indikator | Nama Indikator |
| IAM 1 | Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien | Ketidaktersediaan Obat Sesuai Formularium RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo |
| IAM 2 | Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan | Ketepatan waktu laporan dari Direktorat ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi
|
| IAM 3 | Manajemen risiko
|
Kalibrasi Alat Medis
Pencegahan dan pengendaian infeksi karena kecelakaan kerja tertusuk benda tajam (jarum suntik, pisau bedah, dll) |
| IAM 4 | Manajemen penggunaan sumber daya | |
| IAM 5 | Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga | Nilai Pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat |
| IAM 6 | Harapan dan kepuasan staf | KepuasanPegawai (menggunakan dimensi SERVQUAL /Service Quality) |
| IAM 7 | Demografi pasien dan diagnosis klinis | Trend 10 besar diagnosis dan data rawat inap |
| IAM 8 | Manajemen keuangan | Cost recovery |
| IAM 9 | Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf | Cakupan tensimeter yang telah di kalibrasi internal |
Tabel 4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ISKP)
| Kode Indikator | Area Indikator | Nama Indikator |
| ISKP 1 | Identifikasi pasien secara benar | Kepatuhan pencantuman 2 identitas (nama dan tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa rawat jalan |
| ISKP 2 | Meningkatkan komunikasi efektif | Kepatuhan petugas medis dalam melaporkan nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK |
| ISKP 3 | Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai | Kepatuhan pelabelan dan penyimpanan obat KCl injeksi dan NaCl 3% di ruangan |
| ISKP 4 | Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi | Kepatuhan membuat marking atau tanda pada sisi lokasi operasi berupa garis lurus dengan spidol hitam permanen oleh dokter pembedah |
| ISKP 5 | Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan | Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah standar WHO dan five moment |
| ISKP 6 | Pengurangan risiko jatuh | Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap |
Tabel 5. Indikator Tren/variasi yang tidak diinginkan sesuai standar PMKP/ QPS 7
| No | Area Indikator | Nama Indikator |
| 1 | Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit | Analisis Reaksi Tranfusi |
| 2 | Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didifinisikan oleh rumah sakit, dianalisis | Insiden serius akibat efek samping obat |
| 3 | Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didifinisikan oleh rumah sakit, dianalisis | Kesalahan Dispensing Obat oleh Depo Farmasi Askes Rawat Jalan |
| 4 | Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis | Ketidak sesuaian Diagnosis Pre dan Post operasi di SMF Bedah |
| 5 | Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi | Kejadian desaturasi pada pasien dewasa dengan tindakan sedasi sedang dalam |
| 6 | Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit menular | Kejadian infeksi jamur di ruang intensif dewasa |
Keselamatan Pasien
- Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
- Pencatatan dan pelaporan sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Analisa Risk Grading dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
- Penyusunan panduan/kerangka kerja risk manajemen
- Pembuatan FMEA
Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
- Penyusunan panduan penilaian kinerja
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program penilaian kinerja di RS , meliputi :
1. Program penilaian kinerja RS
2.Program penilaian kinerja Direktur RS
3.Program penilaian kinerja unit kerja
4.Program penilaian kinerja para pimpinan RS
5.Program penilaian kinerja praktik professional staf medis
6.Program penilaian kinerja perawat dan tenaga professional lainnya
7.Program penilaian kinerja staf
Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya
1.Mengikuti kegiatan penyusunan panduan kontrak dan perjanjian lainnya
2.Monitoring dan evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya.
Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (internal dan eksternal)
1.Direktur
2.Para pimpinan RS
3.Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4.Person in Charge (PIC) / Penanggung jawab pengumpul data di unit kerja
Program MDGs
Melakukan monitoring terhadap :
- Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
- Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
- Penurunan Angka Kesakitan TB
- PENCATATAN DAN PELAPORAN
- Melakukan pencatatan harian data indikator mutu
- Melakukan pencatatan insiden
- Melakukan rekapitulasi bulanan
- Analisis
- Membuat rencana tindak lanjut
- Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala